Podsumowanie

Wstrząs jest zespołem objawów, wynikającym z zagrażającej życiu ciężkiej niewydolności perfuzji komórkowej.

W zależności od przyczyny możemy wyróżnić wstrząs hipowolemiczny (w tym krwotoczny), dystrybucyjny (anafilaktyczny, septyczny, neurogenny), kardiogenny, obturacyjny (wynikający z odmy opłucnowej, tamponady serca, zatorowości płucnej).

W przebiegu wstrząsu występują dwie fazy - wstrząs skompensowany (ciepły)
i zdekompensowany (zimny). W pierwszej fazie objawy wynikają z obronnej reakcji współczulnej i działania adrenaliny, w drugiej - z niewydolności reakcji kompensacyjnych i uszkodzenia narządów.

Podręcznikowym zestawem objawów jest triada wstrząsowa - hipotensja, tachykardia, skąpomocz.

Objawem wyczerpania zdolności kompensacyjnych jest centralizacja krążenia (obecność tętna na tętnicach centralnych, brak na obwodowych).

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Nacisk w badaniach obrazowych kładziony jest ultrasonografię.

Leczenie objawowe obejmuje tlenoterapię, płynoterapią i podaż katecholamin.

Należy dążyć do odwrócenia pierwotnej przyczyny wstrząsu. We wstrząsie hipowolemicznym - zaopatrzenie krwotoku i wyrównanie wolemii, anafilaktycznym - adrenalina, septycznym - antybiotykoterapia, neurogennym - interwencja neurochirurgiczna, w odmie - odbarczenie, w tamponadzie - perikardiocenteza, w zatorowości - fibrynoliza.

‍

Etiologia

Wstrząs to zagrażający życiu stan hipoperfuzji komórek, wynikający z zaburzonego przepływu krwi przez mikrokrążenie. W efekcie dochodzi do niedostatecznej podaży tlenu i nasilenia metabolizmu beztlenowego.

‍

Dysproporcja między zapotrzebowaniem na tlen, a możliwością jego dostarczania może być spowodowana:

• zbyt małą objętością krwi krążącej - wstrząs hipowolemiczny,
• nieproporcjonalnie dużą objętością łożyska naczyniowego - wstrząs dystrybucyjny,
• upośledzoną pracą serca - wstrząs kardiogenny,
• uciskiem serca i/lub wielkich naczyń - wstrząs obturacyjny.

‍

Rodzaje wstrząsu

Wstrząs hipowolemiczny - wynika ze zmniejszenia objętości krwi.
Może być spowodowany:

• utratą krwi (krwotoki zewnętrzne, do jamy brzusznej, opłucnej, przewodu pokarmowego, dróg rodnych) - wstrząs krwotoczny,
• zbyt małą podażą płynów (zaburzenie odczuwania pragnienia u osób starszych, brak dostępu do wody pitnej),
• utratą płynów przez parowanie (gorący klimat, ekstremalny wysiłek fizyczny),
• do pęcherzy surowiczych (oparzenia dużej powierzchni ciała),
• przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunka),
• nerki (diuretyki, kwasica ketonowa, niedoczynność nadnerczy, moczówka prosta)
• do trzeciej przestrzeni (niedrożność jelit, wodobrzusze).

‍

Wstrząs dystrybucyjny - przyczynia się do niego nadmierne rozszerzenie łożyska naczyniowego.
Może być spowodowany:

• wyrzutem histaminy w przebiegu reakcji uczuleniowej po ekspozycji na alergen (leki, pożywienie, jad owadów błonkoskrzydłych) lub reakcji anafilaktoidalnej (jodowe środki kontrastowe, koloidy) - wstrząs anafilaktyczny,
• przez endotoksyny i mediatory reakcji zapalnej (uogólnione zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe) - wstrząs septyczny,
• przez zaburzenie unerwienia współczulnego naczyń (uszkodzenie rdzenia kręgowego, rozległy udar mózgu) - wstrząs neurogenny.

‍

Wstrząs kardiogenny - wynika z zaburzonej czynności skurczowej i zmniejszonej objętości wyrzutowej lewej komory.

Może być spowodowany:

• zaburzeniami kurczliwości mięśniówki serca (ostre zespoły wieńcowe - OZW, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca),
• arytmią (bradykardia, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy, komorowy), należy rozważyć działanie niepożądane leków (zatrucie beta-blokerami, AKW, digoksyną)
• wadami zastawkowymi (wady wrodzone, pozawałowe, w przebiegu IZW, dysfunkcje zastawek sztucznych).

‍

Wstrząs obturacyjny - wywołany jest przez mechaniczne utrudnienie przepływu krwi w sercu oraz naczyń.

Może być spowodowany:

• zaburzonym powrotem żylnym (odma prężna, zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej)
• zaburzonym rozkurczem jam serca (pourazowa tamponada serca, wewnątrzosierdziowe rozwarstwienie aorty, pęknięcie tętniaka serca, mocznica)
• zablokowaniem przepływu krwi przez tętnice płucne (zatorowość płucna)

‍

Obraz kliniczny

Najogólniej przebieg wstrząsu można podzielić na dwie fazy:

Faza I - wstrząs skompensowany (zwany ciepłym)

Mechanizmy autoregulacji organizmu zapewniają wystarczającą perfuzję komórkową.
Objawy wynikają z reakcji współczulnej.

‍

Faza II - wstrząs zdekompensowany (zwany zimny, wstrząsem rozwiniętym)

Reakcje obronne ulegają wyczerpaniu.
Objawy wynikają z uszkodzenia narządów.

Badanie podmiotowe

• niepokój, agresja, przechodząca w senność, zaburzenia świadomości, śpiączkę
• duszność
• zwiększone odczuwanie pragnienia
• uczucie zimna (wyjątek - odczuwanie gorąca we wstrząsie septycznym)
• oliguria

Badanie przedmiotowe

• tachypnoe
• tachykardia
• przyspieszone, słabo wypełnione tętno, tętno wyczuwalne tylko na tętnicach centralnych - centralizacja krążenia
• początkowo prawidłowe ciśnienie, potem hipotensja
• wydłużony nawrót kapilarny >2 s
• niska saturacja, zaburzenia odczytu z pulsoksymetru
• skóra blada, zlana zimnym potem

‍

Klasyczna triada wstrząsowa - hipotensja, tachykardia, skąpomocz

‍

Specyficzne objawy

• skóra ciepła, zaczerwieniona - wstrząs septyczny, neurogenny
• skóra sucha, widoczne krwotoki, pęcherze - wstrząs hipowolemiczny
• bradykardia - wstrząs neurogenny, rzadko kardiogenny
• kołatanie serca, szmery nad sercem, tętno nieregularne, symetryczne obrzęki kończyn dolnych  - wstrząs kardiogenny
• świąd, pokrzywka,  objawy pojawiają się po ekspozycji na alergen - wstrząs anafilaktyczny
• wywiad infekcyjny, kaszel, widoczna martwica, dodatnie objawy otrzewnowe, oponowe - wstrząs septyczny
• widoczny uraz, zaburzenia oddychania, asymetryczny szmer oddechowy, bębenkowy wypuk - odma prężna
• unieruchomienie, obrzęk kończyny dolnej, sinica centralna, poszerzone żyły szyjne - zatorowość płucna
• objawy neurologiczne, zwłaszcza porażenie dwu/czterokończynowe, brak czucia, utrata napięcia zwieraczy - wstrząs neurogenny

‍

Diagnostyka

Laboratoryjna

• Morfologia krwi: spadek Hb, hematokrytu, liczby erytrocytów - krwawienie, leukocytoza - infekcja
• Oznaczenie grupy krwi i wykonanie próby krzyżowej - celem leczenia preparatami krwiopochodnymi (krwawienie, sepsa)
• Gazometria krwi tętniczej - wykrycie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, wzrost stężenia mleczanu - pogłębienie wstrząsu, zwiększone ryzyko sepsy
• Mocznik, kreatynina - ocena uszkodzenia nerek, izolowany wzrost mocznika - krwawienie do przewodu pokarmowego
• AST, ALT, INR, APPT, fibrynogen - ocena uszkodzenia wątroby, rozpoznanie zaburzeń krzepnięcia - koagulopatia w przebiegu krwotoku, sepsy
• NT-proBNP, BNP - zwiększone stężenie sugeruje przewlekłą niewydolność serca
• Troponiny - podwyższone, z tendencją wzrostową umożliwiają rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego
• D-dimery - niskie stężenie umożliwia wykluczenie zatorowości płucnej, podwyższone może występować w chorobie zakrzepowo-zatorowej, sepsie, rozwarstwieniu aorty, ciąży, w wieku podeszłym
• Jonogram - ocena wydolności nerek i nadnerczy, utraty jonów przez przewód pokarmowy. Odchylenia mogą prowadzić m.in. do arytmii (zwłaszcza nieprawidłowe stężenie potasu), moczówki nerkowej (hipokaliemia, hiperkalcemia)
• CRP, prokalcytonina, posiew krwi, moczu, kału - służą do oceny ryzyka infekcji i późniejszego rozpoznania patogenu powodującego sepsę
• Badanie ogólne moczu: niski ciężar właściwy - nerkowa utrata wody, wysoki ciężar - odwodnienie, obecność leukocyturii, bakteriurii, azotynów - urosepsa

‍

Obrazowa

• koronarografia - wykrywa zwężenia tętnicy wieńcowych, będące przyczyną OZW
• RTG jamy brzusznej - rozpoznanie niedrożności, perforacji
• RTG klatki piersiowej - kardiomegalia, cechy zastoju krwi w krążeniu płucnym, odma
• TK głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej - dokładniejsze badania, przydatne po ustabilizowaniu stanu klinicznego.
  We wczesnej diagnostyce wstrząsu nie należy ich zlecać, z powodu niestabilności hemodynamicznej chorego i zwiększonego ryzyka zgonu, podczas transportu i badania obrazowego (“Śmierć zaczyna się na radiologii”).
• Ultrasonografia przyłóżkowa - badanie pierwszego wyboru w diagnostyce przyczyn wstrząsu

• Wykonuje się:
  USG jam opłucnowych - odma, wolny płyn, obrzęk płuc, cechy zatorowości płucnej, zapalenia płuc
• ECHO - tamponada, uogólnione i odcinkowe zaburzenia kurczliwości, wady zastawkowe, IZW, tętniak, rozwarstwienie aorty piersiowej
• protokół FAST - wolny płyn
• ocena aorty i żyły głównej dolnej - tętniak aorty brzusznej, rozwarstwienie, cechy przewodnienia i odwodnienia
• test uciskowy żył głębokich kończyn dolnych - zakrzepica żył głębokich

‍

EKG - umożliwia rozpoznanie arytmii (bradykardia, SVT, VT, AF), zaburzeń przewodzenia (bloki przedsionkowo-komorowe), cech zawału (uniesienia, obniżenia odcinka ST, inwersja załamka T, LBBB, RBBB), przeciążenia jam serca (nieprawidłowa morfologia załamków P, nieprawidłowy woltaż załamków R, zaburzona progresja załamka R), przebytych zawałów (patologiczny załamek Q, niski woltaż załamków R), cech zatorowości płucnej (S1Q3T3, prawogram, RBBB)

Całość została zebrana w protokole RUSH, służącym rozpoznawaniu przyczyn niezróżnicowanego wstrząsu.

‍

‍

Różnicowanie

Podstawą jest różnicowanie typów wstrząsu oraz jego przyczyny.

Do stanów przypominających wstrząs możemy zaliczyć m.in.: skrajną niedokrwistość, ostrą niewydolność oddechową, hipotermię, hipertermię, zatrucia lekami i substancjami psychoaktywnymi, hipoglikemię, niedoczynność kory nadnerczy, przełom tarczycowy hipermetaboliczny i hipometaboliczny, zespół hemofagocytarny, leukostazę, DIC w przebiegu schorzeń innych niż sepsa (OZT, przedwczesne oddzielenie łożyska, zatorowość płynem owodniowym, stan przedrzucawkowy, ostry odczyn hemolityczny poprzetoczeniowy, reakcja odrzucania przeszczepionego narządu, ostra białaczka promielocytowa.

‍

*W zależności od autora do wstrząsu bywają zaliczane niektóre z powyższych stanów. Podział jest dosyć sztuczny - przed postawieniem szczegółowego rozpoznania leczenie jest podobne jak w przypadku wstrząsu.

‍

Leczenie

Leczenie można podzielić na ogólne i ukierunkowane na przyczynę wstrząsu

(przedstawiono poniżej przykładowe dawkowanie leków)

‍

Leczenie ogólne

• Podłączenie monitorowania
• Zapewnienie drożności dróg oddechowych
• Tlenoterapia
• Wspomaganie wentylacji
• Założenie co najmniej 2 dużych dostępów naczyniowych
• Rozważenie założenia dostępu centralnego
• Płynoterapia - preferowane są zbilansowane krystaloidy.
  Intensywność uzależniona od przyczyny wstrząsu - znaczna we wstrząsie dystrybucyjnym i hipowolemiczny, umiarkowana w krwotocznym, ostrożna w kardiogennym.
  We wstrząsie obturacyjnym niewskazana, należy leczyć bezpośrednie przyczyny.
  
  
• Katecholaminy:

• dobutamina 2-20 µg/kg/min - wskazana u chorych z objawami małego rzutu serca
• dopamina 3-30 µg/kg/min - działanie w zależności od dawki: małe zwiększają przepływ nerkowy, średnie zwiększają rzut serca, wysokie naczynioskurczowo. Obecnie pojawia się coraz więcej doniesień o dużym ryzyku arytmii
• adrenalina 0,05–0,5 µg/kg/min - katecholamina zwiększająca zarówno rzut serca, jak i działająca naczynioskurczowo. Lek pierwszego wyboru w leczeniu anafilaksji
• noradrenalina 0,1-1 µg/kg/min - lek działa przede wszystkim naczynioskurczowo. Zazwyczaj jest lekiem pierwszego wyboru we wstrząsie, zwłaszcza septycznym
  
  

• Założenie cewnika i monitorowanie diurezy

‍

Leczenie przyczynowe

Krwotok - w pierwszej kolejności bolus krystaloidów, następnie wdrożenie protokołu masywnej transfuzji (KKCz:FFP:KKP -> 1:1:1), toczenie krwi na ratunek, następnie zgodnej grupowo, stosowanie leków przeciwkrwotocznych (kwas traneksamowy 1-2 g, etamsylat 0,5 g, chlorek wapnia 1 g), odwrócenie działania leków przeciwkrzepliwych (witamina K 5-10 mg przy AWK, siarczan protaminy 50 mg przy HNF, idarycyzumab 5 g przy dabigatranie, adeksanet alfa 800 mg przy ksabanach).
Dąży się do takiego wyrównania ciśnienia, żeby zapewnić perfuzje najważniejszych narządów, równocześnie unikając zwiększania utraty krwi przez aktywne krwawienie i rozcieńczania krwi (koagulopatia z rozcieńczenia, hipotermia, kwasica) - celem jest osiągnięcie SBP≈ 80-90 mm/Hg - hipotensja permisywna.
Hipotensji permisywnej nie stosuje się przy urazach OUN, u kobiet w ciąży i u dzieci!
Ostateczne leczenie ukierunkowane jest na zaopatrzenie krwotoku - stosowanie opatrunków, środków hemostatycznych i staz na krwawienia zewnętrzne, hemostaza endoskopowa, leczenie operacyjne, techniki radiologii interwencyjnej.

‍Reakcja anafilaktyczna - należy przerwać ekspozycję na alergen (usunąć żądło, odłączyć wlew antybiotyku), zastosować jak najszybciej 0,5 mg adrenaliny domięśniowo (dawkę można powtarzać co 5 min).
W dalszej kolejności podaje się GKS (hydrokortyzon 5 mg/kg, metyloprednizon 1 mg/kg), leki antyhistaminowe (klemastyna 2 mg), beta-mimetyki wziewnie (salbutamol 2,5-5 mg inh.)

Sepsa - podajemy szerokospektralną antybiotykoterapię empiryczną, następnie celowaną.
Jeżeli źródło infekcji może być zrewidowane chirurgiczne (np. zakażona martwica, ropień) należy dążyć do zabiegowej resekcji zakażonych tkanek

Uszkodzenie OUN - leczenie obejmuje fibrynolizę i interwencje wewnątrznaczyniowe w przypadku udaru mózgu. Obrzęk mózgu leczy się poprzez uniesienie wezgłowia, stosowanie leków osmotycznie czynnych (3% NaCl 100-150 g, mannitol 1 g/kg), GKS w obrzęku o etiologii nowotworowej (deksametazon 8 mg), czasową hiperwentylacją.
W przypadku nieskuteczności interwencji zachowawczych należy przeprowadzić odbarczający zabieg neurochirurgiczny

Ostry zespół wieńcowy - interwencja wewnątrznaczyniowa (balonowanie, stentowanie), kardiochirurgiczna (CABG)

Zaburzenia rytmu - niestabilne hemodynamiczne arytmie leczymy kardiowersją, bradykardię - stymulacją

Wady zastawkowe - interwencja z zakresu kardiologii interwencyjnej (np. TAVI) lub kardiochirurgiczna

‍Zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca - leczenie polega na rozszerzeniu łożyska naczyniowego (nitrogliceryna 2 mg/h), przesunięciu płynu z pęcherzyków płucnych do łożyska naczyniowego (zastosowanie stałego dodatniego ciśnienia oddechowego - CPAP), odwodnieniu pacjenta (furosemid 40-80 mg, ultrafiltracja) oraz zmniejszeniu duszności (morfina 3-5 mg, rzadziej benzodiazepiny - midazolam 1-2 mg).

Odma prężna - odbarczenie igłowe (II pmż. w linii środkowoobojczykowej lub V w linii pachowej środkowej), torakostomia otwarta, drenaż

Tamponada serca - perikardiocenteza. W przypadku nieskuteczności lub tamponady powstałej w przebiegu rozwarstwienia aorty - leczenie kardiochirurgiczne (perikardiektomia)

Zatorowość płucna - leczenie przeciwkrzepliwe (HNF 80 IU/kg), fibrynolityczne (alteplaza 100 mg/2h), leczenie wewnątrznaczyniowe (embolektomia przezskórna), zabiegowe (embolektomia otwarta)

‍

Czerwone flagi

Powikłania wstrząsu wynikają zarówno z jego przebiegu, jak i mogą wynikać z działań niepożądanych zastosowanego leczenia (zwłaszcza katecholamin).
Obejmują niewydolność wielonarządową - niewydolność nerek, wątroby, ARDS, niedokrwienie jelit, deficyty neurologiczne.
Należy pamiętać, że wstrząs jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Pomimo właściwego leczenia wielu chorych umiera.

‍

Podsumowanie 💊

• Wstrząs jest stanem zagrożenia życia wynikającym z hipoperfuzji na poziomie komórkowym
• Możemy wyróżnić wstrząs hipowolemiczny, dystrybucyjny, kardiogenny, obturacyjny
• W jego przebiegu występują dwie fazy - wstrząs skompensowany (ciepły)
  i zdekompensowany (zimny)
• Z czasem dochodzi do rozwoju triady wstrząsowej - hipotensji, tachykardii, skąpomoczu oraz centralizacji krążenia
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. W określeniu przyczyny wstrząsu pomocne są badania dodatkowe - morfologia, gazometria, wykładniki stanu zapalnego, badania biochemiczne, EKG. Z badań obrazowych preferowane jest badanie ultrasonograficzne, zwłaszcza w protokole RUSH.
• Leczenie objawowe obejmuje tlenoterapię, płynoterapię i podaż katecholamin
• Leczenie przyczynowe zależy od przyczyny wstrząsu: hipowolemiczny - zaopatrzenie krwotoku i wyrównanie wolemii, anafilaktyczny - adrenalina, septyczny - antybiotykoterapia, neurogenny - interwencja neurochirurgiczna, odma - odbarczenie, tamponada - perikardiocenteza, zatorowość - fibrynoliza