Przypadek Medyczny: trudności w oddawaniu moczu
Dziś wspólnie rozwiążemy medyczny przypadek 73-letniego pacjenta, który zgłasza się do lekarza z powodu utrudnionego oddawania moczu.
Na początku zajrzyjmy w skróconą kartę choroby pacjenta:
Główną skargą pacjenta są trudności z zapoczątkowaniem mikcji. Chory twierdzi, że coraz częściej oddaje mocz słabym strumieniem lub kroplami. Dodaje również, że źle śpi, ponieważ w nocy musi często udawać się do toalety. Nie zgłasza on dolegliwości bólowych. Zgłaszane przez niego problemy zaczęły się kilka lat temu, jednak w ostatnim czasie znacznie się nasiliły.
Zmierzone parametry życiowe pacjenta są w normie. W przeszłości przeszedł on zabieg cholecystektomii i appendektomii. Według dokumentacji pacjent przewlekle choruje na cukrzycę typu II oraz nadciśnienie. Na stałe pacjent przyjmuje ramipryl + indapamid oraz insulinę.
Pacjent neguje utratę masy ciała, a także zaprzecza, by w jego rodzinie występowały choroby nowotworowe Nie cierpi on również na żadne alergie.
Podsumujmy: Nasz pacjent ma 73 lata. Jego problemem są trudności z oddawaniem moczu. Problem nasila się od kilku lat. Nie towarzyszy temu bolesność. Leczy się na NT, cukrzycę typu II. Bez obciążającego wywiadu rodzinnego.
1. Zacznijmy od rozpoznania wstępnego
Długotrwały problem z zapoczątkowaniem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza i wiek mogą wskazywać, że u tego pacjenta możemy mieć do czynienia z łagodnym przerostem prostaty.
Rozpoznanie wstępne: łagodny przerost stercza (z ang. benign prostatic hyperplasia, BPH)
2. Rozpoznanie różnicowe
W celu potwierdzenia naszego rozpoznania wstępnego musimy wykluczyć występowanie jednostek chorobowych o podobnych objawach. W przypadku pacjenta będą to:
• zapalenie gruczołu krokowego,
• rak gruczołu krokowego,
• zwężenie cewki moczowej
• kamica i rak pęcherza moczowego
• schorzenia neurologiczne (np. autonomiczna neuropatia cukrzycowa, przepuklina krążka kręgowego, SM)
3. Dalsze postępowanie
W przypadku postawiono przed nami pytania, które dotyczą dalszego postępowania z pacjentem. Dlatego też postarajmy się na nie odpowiedzieć.
Jaki element badania podmiotowego jest szczególnie ważny u tego pacjenta?
Algorytm postępowania u pacjentów z podejrzeniem łagodnego rozrostu gruczołu krokowego przewiduje, że u każdego pacjenta z takim podejrzeniem zostanie wykonane badanie per rectum. Podczas tego badania lekarz będzie mógł zbadać anatomię gruczołu krokowego oraz dno pęcherza moczowego.
Jaki parametr laboratoryjny oznaczysz?
Oprócz badania przedmiotowego algorytm przewiduje, że u pacjentów z podejrzeniem BPH zostanie zlecone ogólne badanie moczu - zwłaszcza u chorych z podejrzeniem krwiomoczu.
PSA, czyli stężenie swoistego antygenu gruczołu sterczowego powinno zostać oznaczone w dwóch przypadkach:
- u pacjentów których przewidywana długość życia wynosi co najmniej 10 lat, a rozpoznanie raka stercza zmieniłoby sposób leczenia,
- u których oznaczenie PSA może zmienić leczenie zaburzeń oddawania moczu.
Warto pamiętać, że stężenie PSA jest czynnikiem rokowniczym łagodnego rozrostu prostaty. Im większa wartość, tym większe ryzyko powiększenia gruczołu i nasilenia zaburzeń mikcji w przyszłości.
Oznaczając poziom PSA należy wiedzieć, że jego stężenie wzrasta po cewnikowaniu, badaniu per rectum, stosunku płciowym czy nawet po jeździe na rowerze. Poinformuj o tym pacjenta, żeby wynik nie był fałszywie pozytywny.
Jaki lek mógłby pomóc pacjentowi na takie dolegliwości?
W łagodnym rozroście stercza stosuje się dwie grupy leków.
1. Blokery receptory alfa-adrenergicznego (alfuzosyna, doksazosyna, tamsulozyna, terazosyna)
Oprócz zmniejszenia napięcia mięśni gładkich w drogach moczowych blokery receptorów alfa1-adrenergicznych powodują rozszerzenie naczyń w obrębie naczyń tętniczych jak i żylnych, powoduje to zmniejszenie oporu naczyniowego co w konsekwencji prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego.
💡Uwaga praktyczna: pacjenta należy poinformować, aby nie przyjmował tych leków na leżąco - istnieje duże ryzyko hipotonii ortostatycznej, zwłaszcza na początku przyjmowania.
2. Inhibitory 5-alfa-reduktazy (dutasteryd, finasteryd)
Działanie inhibitorów 5-alfa-reduktazy polega na hamowaniu wytwarzania DHT, który uważany jest za główny czynnik powodujący rozwój łagodnego rozrostu gruczołu krokowego.
💡Uwaga praktyczna: najczęściej występującymi działaniem niepożądanym jest zaburzenie erekcji. Warto poinformować pacjenta, że u większości chorych ten efekt ustępuje po kilku-kilkunastu dniach.
4. Jakie są inne możliwości leczenia?
Oprócz leczenia farmakologicznego pacjenci z łagodnym rozrostem prostaty mogą być leczeniu za pomocą technik małoinwazyjnych lub zabiegu operacyjnego.
