Jesteś już na SORze - i co dalej?

Badanie podmiotowe (wywiad)

Oczywiście trzeba zacząć od zidentyfikowania (imię i nazwisko, płeć i wiek) oraz zbadania pacjenta.

Badanie przeprowadzane przez lekarza jest dwuetapowe, rozpoczynamy od badania podmiotowego, czyli wywiadu z pacjentem (oczywiście jeśli jest przytomny).

Szeroko stosowany jest schemat mnemotechniczny SAMPLE. Dla ułatwienia podajemy przykładowe pytania, które można zadać pacjentowi:

‍

Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym należy zapytać o możliwość bycia w ciąży.

‍

‍

Pacjent z bólem - szczegółowe pytania

• Co się działo bezpośrednio przed wystąpieniem bólu? na przykład: czy pacjent chodził, biegł, siedział, kłócił się z kimś.
• Jak szybko się pojawiał w czasie? czy to były sekundy, minuty, godziny?
• Kiedy dokładnie się pojawił?
• Jak długo trwał? Czy dalej boli?
• Jaki ma charakter? przykładowe określenia: palący, kłujący, miażdżący, tętniący.
• Czy gdzieś promieniuje? na przykład do lewej ręki, żuchwy, łopatki, pachwiny.
• Co pogarsza ból? Odpoczynek, ruch, trzymanie wyżej nóg, siedzenie, leżenie
• Co przynosi ulgę? Tutaj można wymienić to samo co wyżej.
• Czy pacjent przyjął jakieś leki przeciwbólowe? Jakie, w jakiej dawce i czy pomogły?
• Jeśli ból ustąpił, to czy pozostawił po sobie jakieś dolegliwości? osłabienie, duszność, kołatanie serca

‍

Badanie przedmiotowe (fizykalne)

‍

W medycynie ratunkowej do oceny stopnia zaburzeń świadomości często używamy skali Glasgow:

‍

* Przykładowy bodziec bólowy to na przykład potarcie kostkami pięści o mostek pacjenta, pamiętaj jednak, że to jest naprawdę bolesne i nie rób tak bez ewidentnej potrzeby.

‍

W tej skali, najniższa możliwa punktacja to 3 punkty, a nie 0!

‍

W zależności od sumarycznego wyniku skali Glasgow, możemy rozpoznać:

• 13-15 –> brak lub łagodne zaburzenia świadomości
• 9-12 –> umiarkowane zaburzenia świadomości
• 6-8 –> brak przytomności (wskazanie do intubacji dotchawiczej)
• 5 –> odkorowanie
• 4 –> odmóżdżenie
• 3 –> podejrzenie śmierci mózgu

‍

Badanie przedmiotowe postaraj się przeprowadzać w sposób usystematyzowany. Pożądana kolejność to:

• Oglądanie
• Palpacja
• Opukiwanie
• Osłuchiwanie

‍

Oglądanie

Już w momencie przeprowadzania wywiadu, przyjrzyj się pacjentowi. Zadaj sobie podstawowe pytania:

• Czy wygląda na osobę cierpiącą?
• Jak się porusza? Czy może chodzić?
• Jest otyły czy wyniszczony?
• Czy może siedzieć?
• Czy może leżeć?
• Czy przyjmuje jakąś wymuszoną postawę? (dla przykładu: siedzi podpierając się rękoma?)
• Jaki kolor ma skóra? (blada, zaczerwieniona, zażółcona, sina)

‍

Przyjrzyj się pacjentowi od góry do dołu.

‍

Głowa i szyja

• Jak wyglądają źrenice? Czy odpowiednio reagują na światło (zwężają się) czy np. pozostają rozszerzone? Czy są symetryczne?
• Czy powieki są symetryczne i nie opadają?
• Oceń ruchy gałek ocznych
• Czy twardówki oczu są zażółcone?
• Czy pacjent ma sine wargi, nos, płatki uszu? (oznaka sinicy centralnej)
• Czy twarz pacjenta jest symetryczna? Czy nie opada kącik ust, czy pacjent może zmarszczyć czoło?
• Czy twarz jest obrzęknięta?
• Czy widzisz nadmierne tętnienie na szyi?
• Czy żyły szyjne są nadmiernie wypełnione (sugerują utrudniony powrót krwi do serca, np. w prawokomorowej niewydolności serca)

‍

Klatka piersiowa

• Czy jest jakoś zdeformowana?
• Czy podczas oddechu porusza się symetrycznie? (może pacjent ma złamane żebra lub odmę?)
• Jak szybko pacjent oddycha? (w przeliczeniu na minuty)
• W jaki sposób pacjent oddycha? płytko/głęboko? z widocznym wysiłkiem? czy używa dodatkowych mięśni oddechowych? czy “wciąga” mięśnie międzyżebrowe?
• Czy na klatce piersiowej widać mocno wypełnione żyły? (oznaka powstania krążenia obocznego w niewydolności żyły głównej górnej)
• Czy widzisz uderzenie koniuszkowe?

‍

Brzuch

• Czy na skórze znajdują się blizny, przetoki, poszerzone żyły?
• Oceń symetrię brzucha (czy po którejś stronie jest nadmiernie uwypuklony?)
• Oceń kształt brzucha (duży, zapadnięty)
• Czy oglądając brzuch widzisz tętnienie (spowodowane np. tętniakiem aorty) albo perystaltykę (niedrożność)?

‍

Kończyny

• Jak wyglądają palce?
• Czy pod paznokciami znajdują się wybroczyny? (mogą pojawić się np. w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia)
• Czy widzisz obrzęki, szczególnie na kończynach dolnych?
• Czy widzisz zmiany skórne, owrzodzenia?

‍

Palpacja

‍

1. Oceń ucieplenie skóry
2. Zbadaj powrót włośniczkowy - przez 5 sekund uciskaj płytkę paznokcia, puść i policz jak szybko wróci kolor; nie powinno to zająć więcej niż 2 sekundy (dłuższy czas jest związany z zaburzeniami obwodowego przepływu krwi, np. w odwodnieniu, wstrząsie, hipotermii, ostrym niedokrwieniu kończyny)
3. Zbadaj obwodowe węzły chłonne (szczególnie powiększenie węzłów nad- i podobojczykowych powinno wzbudzić czujność onkologiczną). Czy wyczuwasz pojedyncze węzły czy ich skupiska, tzw. pakiety? Czy możesz je przesunąć względem siebie lub względem podłoża? Czy są bolesne?
   Czy skóra nad węzłami jest zmieniona?
4. Zbadaj tętno: obecność i symetrię - czy występuje na obu tętnicach promieniowych, czy występuje na kończynach dolnych, częstość - prawidłowo 60-100 /min, miarowość
5. Zbadaj ciśnienie tętnicze
6. Zbadaj brzuch
   Badanie powierzchowne - połóż płasko dłoń na brzuchu i bardzo delikatnie uciskając, zbadaj wszystkie kwadranty, dzięki temu możesz znaleźć miejsca o wzmożonej bolesności
   Badanie głębokie - tym razem mocniej uciskaj brzuch, staraj się wyczuć opory patologiczne lub guzy
   Wątroba - rozpocznij badanie od prawego dołu biodrowego, przesuwaj się w górę podczas wdechu pacjenta; oceń czy (i ile) wystaje ponad łuk żebrowy, czy ma gładkie krawędzie, czy jest bolesna.
   Śledziona - badaj tak samo jak wątrobę, ale zaczynając od lewego dołu biodrowego.

‍

Opukiwanie

Klatka piersiowa

Czy słyszysz gdzieś ściszenie, czyli stłumienie wypuku? (może być spowodowane obecnością płynu, nacieku zapalnego, guza)

Czy wypuk jest bardzo głośny, czyli nadmiernie jawny? (może być spowodowany odmą, rozedmą płuc)

‍

Jama brzuszna

Opukaj całą jamę brzuszną. Płyn obecny w otrzewnej oraz powiększenie narządów miąższowych powoduje stłumienie odgłosu opukowego.

Pamiętaj, że w przypadku jamy brzusznej kolejność badań to: oglądanie, osłuchiwanie i na końcu palpacja, ponieważ badaniem palpacyjnym możemy chwilowo wzmożyć perystaltykę jelit (w sytuacji, gdy jest leniwa lub jej nie ma, moglibyśmy uznać ją za prawidłową)

‍

Osłuchiwanie

Płuca

• Osłuchaj symetrycznie obie strony
• Zwróć uwagę na symetrię i charakter szmeru oddechowego
• Czy słyszysz dodatkowe szmery?
  trzeszczenia - obecne są na wdechu; spowodowane otwieraniem dróg oddechowych i rozklejaniem zapadniętych pęcherzyków płucnych
  świsty krtaniowe (stridor) - obecne podczas wdechu, spowodowane zwężeniem górnych dróg oddechowych z powodu obrzęku, guza, wydzieliny czy skurczu
  świsty oskrzelowe - obecne podczas wydechu, spowodowane zwężeniem oskrzeli (przyczyny jak wyżej)
  furczenia - słyszalne podczas wdechu i wydechu, wynikają z balotującej wydzieliny w drogach oddechowych
  szmer tarcia opłucnej - słyszalny podczas wdechu i wydechu, opisuje się go jako dźwięk kroków na świeżym śniegu, wywołany jest przez proces zapalny lub nowotworowy opłucnej

‍

Serce

‍

Podczas osłuchiwania serca zastanów się czy:

• Rytm serca jest miarowy?
• Czy tony serca są głośne czy ciche?
• Słyszysz jakiś szmer?
  Czy ten szmer pojawia się podczas skurczu (stenoza aortalna, niedomykalność mitralna) czy rozkurczu serca (stenoza mitralna, niedomykalność zastawki aorty)? A może trwa cały czas? (przetrwały przewód tętniczy, szmer buczenia żylnego)
  Czy jest głośny czy cichy?
  W którym miejscu jest najbardziej słyszalny?

‍

Jama brzuszna

• oceń obecność lub brak perystaltyki
• jeśli jest obecna, zastanów się brzmi fizjologicznie; przy niedrożności można się spodziewać tzw metalicznych dźwięków
• sprawdź czy w okolicy dużych naczyń (aorty i tętnic nerkowych) nie ma szmerów

‍