Nagłe zatrzymanie krążenia

Author image
Rafał Ferenc
Blog post image

Podsumowanie

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to sytuacja, w której dochodzi do ustania mechanicznej czynności serca, co rozpoznajemy przez brak wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach.
Główną przyczyną NZK w populacji ogólnej jest choroba niedokrwienna serca.
U osób młodszych są to kanałopatie, wady wrodzone, zażywanie substancji odurzających.
NZK rozpoznajemy na podstawie badania przedmiotowego - nagła utrata przytomności, brak oddechu i wyczuwalnego tętna. Może również przebiegać w postaci drgawek lub objawiać się oddechami agonalnymi - w razie wątpliwości zawsze uznajemy, że u pacjenta doszło do zatrzymania krążenia.
Leczenie polega na uciśnięciach klatki piersiowej, wentylacji zastępczej, defibrylacji (w migotaniu komór i częstoskurczu komorowym bez tętna) oraz podaży adrenaliny i/lub amiodaronu.
Nagłe zatrzymanie krążenia, zwłaszcza w przebiegu PEA i asystolii, może być spowodowane przez odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (4H 4T). Do ich identyfikacji używamy kapnografii, badań krwi ocenianych w analizatorze parametrów krytycznych i USG. W razie wykrycia przyczyny - natychmiast ją leczymy i rozważamy przedłużoną terapię (60-90 min), za pomocą urządzeń do kompresji klatki piersiowej lub technik pozaustrojowego krążenia. 
Jeżeli utrzymuje się asystolia, pacjent ma poważne przewlekłe choroby towarzyszące, był w złym stanie ogólnym przed NZK lub prowadzenie RKO nie jest zgodne z jego wolą, należy rozważyć zakończenie terapii. 

Epidemiologia i etiologia


Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to sytuacja, w której dochodzi do ustania mechanicznej czynności serca, co rozpoznajemy przez brak wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach.
Wtórnie dochodzi do utraty przytomności, bezdechu/oddechu agonalnego i postępującego uszkodzenia mózgu.

Znacząca większość NZK u osób dorosłych spowodowana jest schorzeniami kardiologicznymi
- choroba niedokrwienna serca stanowi 80% przyczyn. Pozostałe przypadki to głównie kardiomiopatie.
U osób młodych NZK częściej jest wynikiem zaburzeń dziedzicznych (np. kanałopatie), wrodzonych wad serca, zapalenia mięśnia sercowego oraz nadużywania substancji uzależniających.

  • Roczna częstość występowania pozaszpitalnego NZK w Europie wynosi 67-170 na 100 000 mieszkańców. 
  • Roczna częstość występowania wewnątrzszpitalnego NZK w Europie wynosi 1,5-2,8 na 1000 przyjęć do szpitala.

Obraz kliniczny

Badanie podmiotowe

  • nie ma możliwości zebrania wywiadu z pacjentem w NZK

ALE przed wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia pacjent może zgłaszać pewne niepokojące objawy, skłaniające do wezwania Zespołu Wczesnego Reagowania:

  • omdlenie - szczególnie podczas wysiłku, w pozycji siedzącej lub leżącej na plecach
  • ból w klatce piersiowej
  • kołatania serca
  • zawroty głowy i nagła duszność, towarzyszące zaburzeniom rytmu

Badanie przedmiotowe

  • nagła utrata przytomności lub gwałtowny spadek punktacji w skali Glasgow
  • drgawki 
  • brak oddechu lub oddech agonalny (szczątkowe, pojedyncze, głośne, powolne westchnienia)
  • niewyczuwalne tętno na tętnicach centralnych - tętnicy szyjnej lub udowej
  • brak słyszalnych tonów serca

NZK rozpoznajemy na podstawie badania przedmiotowego. 

W przypadku następujących wątpliwości diagnostycznych:

  • czy tętno jest wyczuwalne (np. u pacjentów z obrzękami)
  • czy mamy do czynienia z oddechem agonalnym (np. przy zaburzeniach oddychania związanych z chorobą OUN lub zatruciem)
  • czy brak oddechu nie towarzyszy drgawkom (np. przedłużająca się faza toniczna napadu padaczkowego) 

uznajemy, że mamy do czynienia z NZK! 


Mniejszą szkodą dla chorego jest przeprowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) przy zachowanym krążeniu niż zaniechanie działań ratowniczych w NZK.

Niemniej w trakcie resuscytacji wykonuje się badania dodatkowe, celem wykrycia odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia i oceny efektywności prowadzonych działań.

Diagnostyka

Laboratoryjna

  • Glikemia - rozpoznanie hipo/hiperglikemii,
  • Gazometria - wykrycie hipoksemii, istotnej kwasicy (przy przedłużonej RKO) i głębokiej niedokrwistości,
  • Ponadto niektóre analizatory wykrywają methemoglobinę, karboksyhemoglobinę i sulfhemoglobinę (zatrucia),
  • Jonogram -  diagnoza zaburzeń stężenia potasu, wapnia, magnezu, sodu

Standardowo wszystkie powyższe badania wykonywane są przez analizator parametrów krytycznych.

Obrazowa

  • koronarografia - wykrycie zmian w tętnicach wieńcowych, u pacjentów z wysokim podejrzeniem NZK w przebiegu zatorowości wieńcowej (dławicowy ból w klatce piersiowej, uniesienia odcinka ST w EKG)
  • TK głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej - dokładniejsze badania, przydatne po powrocie spontanicznego krążenia.
  • Ultrasonografia przyłóżkowa - badanie pierwszego wyboru w diagnostyce odwracalnych przyczyn NZK. Wykonuje się: 
  • USG jam opłucnowych - odma, wolny płyn w opłucnej

- Ocenę serca w projekcji podmostkowej - tamponada, masywna zatorowość płucna, pseudo-PEA (stan skrajnego wstrząsu, wymagający np. intensywnej płynoterapii) 

- Ocenę serca w ECHO przezprzełykowym - monitorowanie skuteczności masażu serca

- Protokół FAST - wolny płyn w jamie brzusznej (hipowolemia)

- Doppler tętnicy szyjnej/udowej - powrót krążenia

Kapnografia - potwierdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej, monitorowanie skuteczności prowadzenia RKO, wykrywanie powrotu spontanicznego krążenia krwi (ROSC)

Capnography as an aid in localizing the phrenic nerve in brachial plexus surgery. Technical note.Bhagat H, Agarwal A, Sharma MS - Journal of brachial plexus and peripheral nerve injury (2008)

EKG - monitorowanie z łyżek lub elektrod używamy do wyboru analizy rytmu i wyboru ścieżki leczenia.

Rytmy defibrylacyjne

  • Migotanie komór (ventricular fibrillation VF)
Ventricular FibrillationSmirniotopoulos, M.D. JGSM - MedPix Images (2012)

  • Częstoskurcz komorowy bez tętna (pulseless ventricular tachycardia pVT)
Severe arrhythmia after lithium intoxication in a patient with bipolar disorder admitted to the intensive care unit.Menegueti MG, Basile-Filho A, Martins-Filho OA, Auxiliadora-Martins M - Indian journal of critical care medicine : peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine (2012)

Rytmy nie do defibrylacji

(dosyć często wywołane przez odwracalne przyczynami zatrzymania krążenia, opisane niżej)

  • Aktywność elektryczna bez tętna (pulseless electrical activity PEA) - może przyjmować elektrokardiograficzną postać niemal dowolnego rytmu
Fludarabine-induced bradycardia in a patient with refractory leukemia.
Chung-Lo W, Hsieh CY, Chiu CF, Bai LY - Annals of Saudi medicine (2010 May-Jun)

  • Asystolia
Asystole following craniotomy closure: Yet another complication of negative-pressure suctioning of subgaleal drain.Bhagat H, Mangal K, Jain A, Sinha R, Mallik V, Gupta SK, Sethi S - Indian journal of anaesthesia (2012)

Różnicowanie

Do stanów przypominających NZK możemy zaliczyć pseudo-PEA, działanie urządzenia wspomagającego pracę komór serca (np. LVAD), głęboką hipotermię, wpływ leków anestetycznych (np. opioidów), zatrucia (np. toksyną botulinową, tetrodotoksyną).

Przypominamy - w przypadku wątpliwości diagnostycznych uznajemy, że mamy do czynienia z NZK!

Leczenie

  • Uciski klatki piersiowej (inaczej: pośredni masaż serca) lub masaż bezpośredni (np. podczas operacji kardiochirurgicznej, podczas torakotomii ratunkowej w urazowym NZK)

Układamy poszkodowanego na twardym podłożu (u pacjentów szpitalnych - opuszczamy łóżko do pozycji poziomej), na plecach (wyjątek - rotacja kobiet ciężarnych 15-30 stopni  w lewo). Masaż serca wykonujemy uciskając środek klatki piersiowej, z częstością 100-120/min, na głębokość 5-6 cm, pamiętając o właściwej relaksacji pomiędzy uciśnięciami.

W przypadku długotrwałego masażu serca, ograniczonej liczby personelu, RKO w trakcie transportu należy rozważyć zastosowanie urządzenia do kompresji klatki piersiowej (np. Lucas, Autopulse).

  • Defibrylacja - wykonywana w rytmach defibrylacyjnych, tzn. w migotaniu komór (VF) i częstoskurczu komorowych bez tętna (pVT).
    Należy rozpocząć od energii zalecanej przez producenta (dla większości defibrylatorów - 150 J) i zwiększać ją przy kolejnych wyładowaniach. Jeśli nie znasz zalecanej energii - użyj najwyższej możliwej.
    W przypadku NZK u monitorowanego pacjenta (np. na OIT) należy rozważyć wykonanie do trzech prób defibrylacji, z rosnącą energią, jedna po drugiej.

  • Stymulacja - wykonywana w przypadku asystolii z załamkami P
‘ Runaway ’ vagal nerve stimulator: a case of cyclic asystole
HeartRhythm Case Reports

Ustawiamy częstość na 80/min.
Rozpoczynamy od maksymalnego natężenia i stopniowo zmniejszamy, aż do uzyskania wartości progowej (minimalnego natężenia, przy którym serce reaguje na stymulację), po czym dodajemy 10%/10 mA.

Przykładowo: ustawiamy częstość 80/min, rozpoczynamy od stymulacji 200 mA - uzyskujemy przechwycenie rytmu (widać na monitorze artefakty stymulacji, tętno na tętnicach centralnych odpowiada narzuconemu przez kardiomonitor). Następnie zmniejszamy natężenie i przy 95 mA stymulacja przestaje działać. Wyznaczamy ostatnią działającą wartość (100) i dodajemy do niej 10% -> 100 + 10%*100 = 110 [mA]

  • Podłączenie monitorowania
  • Zapewnienie drożności dróg oddechowych
  • Tlenoterapia maksymalnym stężeniem tlenu (przepływ 10-15 l/min)
  • Prowadzenie wentylacji:

- w przerwie od uciśnięć, tzw. synchronicznej (udrożnienie dróg oddechowych bezprzyrządowe, rurki ustno-gardłowe, nosowo-gardłowe)

- niezależnie od uciśnięć, co 5-6 sekund, tzw. asynchronicznej (urządzeniami nadgłośniowymi, rurką intubacyjną)

  • Założenie dostępu dożylnego lub doszpikowego

Farmakoterapia:
(z racji skrajnie upośledzonego powrotu żylnego po podaniu każdego leku należy przepłukać wenflon 10-20 ml 0,9% NaCl i unieść kończynę)

  • adrenalina 1 mg 

- w rytmach nie do defibrylacji - pierwsza dawka natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego

- w rytmach do defibrylacji - pierwsza dawka po 3. defibrylacji, kolejne co 3-5 min (w praktyce - co dwie pętle resuscytacji)

  • amiodaron 300 mg + 150 mg (rozpuszczamy w 5% glukozie -> nabieramy do strzykawki 20 ml roztworu glukozy, do każdej ampułki 150 mg amiodaronu wstrzykujemy 10 ml, mieszamy i odciągamy rozrobiony lek do strzykawki)

- w rytmach nie do defibrylacji - niestosowany

- w rytmach do defibrylacji - pierwsza dawka po 3. defibrylacji, kolejna po 5 defibrylacji

  • lidokaina (w razie braku amiodaronu) 100 mg + 50 mg

- w rytmach nie do defibrylacji - niestosowany

- w rytmach do defibrylacji - pierwsza dawka po 3 defibrylacji, kolejna po 5 defibrylacji

  • Techniki krążenia pozaustrojowego (np. ECMO) - w przypadku długotrwałej RKO, zwłaszcza przy leczeniu odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia (zwłaszcza hipotermii, zatorowości płucnej, wieńcowej, zatrucia).

Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia to potencjalnie wyleczalne stany, których wykrycie i leczenie znacząco zwiększa szansę ROSC.

Zazwyczaj układa się je w akronimie 4H 4T, pochodzącym od angielskich nazw schorzeń (poniżej podano rozwinięcie akronimu oraz sposoby leczenia odwracalnych przyczyn NZK):

4H

  • Hypovolemia (hipowolemia) - intensywna płynoterapia, przetaczanie preparatów krwiopochodnych
  • Hypoxia (hipoksja) - tlenoterapia i prawidłowa wentylacja
  • Hypo/hyperthermia (hipo/hipertermia) - ogrzewanie (koc grzewczy, wlew ciepłych płynów, płukanie pęcherza, żołądka, ECMO - najskuteczniejsza i docelowa metoda leczenia!) lub schładzanie (analogicznie do ogrzewania)
  • Hypo/hyperkaliemia (zaburzenia metaboliczne):

hipokaliemia - wlew 20-40 mmol potasu

hiperkaliemia - podaż 1g CaCl2, 25 g glukozy z 10 j insuliny, 50 mmol wodorowęglanu sodu, hemodializa

hipoglikemia 20 g glukozy

4T

  • Tamponade (tamponada serca) - perikardiocenteza, torakotomia ratunkowa
  • Toxins (toksyny) - dekontaminacja, podanie odtrutek, hemodializa
  • Thromboembolism (tromboembolizm, zatorowość płucna i wieńcowa) - przezskórna interwencja wieńcowa, leczenie fibrynolityczne (np. 50 mg alteplazy), trombektomia płucna
  • Tension pneumothorax (odma prężna) - odbarczenie igłowe, torakostomia otwarta, drenaż ssący

Rozważ zakończenie leczenia, jeżeli:
  • asystolia utrzymuje się 20 minut i brak odwracalnych przyczyn NZK
  • NZK w mechanizmie nie do defibrylacji przy braku świadków zdarzenia, przy braku ROSC, gdy występują poważne przewlekłe choroby towarzyszące, pacjent był w złym stanie ogólnym przed NZK
  • prowadzenie RKO nie jest zgodne z wolą i preferencjami pacjenta, bądź nie jest dla niego korzystne



Praktyczny schemat zaawansowanych czynności resuscytacyjnych (ALS)

Heart rate monitored hypothermia and drowning in a 48-year-old man. survival without sequelae: a case report.Lund FK, Torgersen JG, Flaatten HK - Cases journal (2009)

0’

Medyk A - zauważa utratę przytomności pacjenta, stwierdza brak oddechu i tętna, rozpoznaje NZK, woła o pomoc

1’

Medyk A - kładzie łóżko na płasko, prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk B - przychodzi z workiem samorozprężalnym, maską i dzwoni po zespół resuscytacyjny

2’

Medyk A - wentyluje pacjenta techniką synchroniczną

Medyk B - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk C - przychodzi z wózkiem reanimacyjnym, przykłada łyżki defibrylatora, rozpoznaje migotanie komór, defibryluje energią 150J

3’

Medyk A - zakłada nadgłośniowe urządzenie do udrażniania dróg oddechowych, wentyluje pacjenta techniką asynchroniczną

Medyk B - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk C - zakłada wkłucie dożylne, przygotowuje leki

4’

Medyk A - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk B - wentyluje pacjenta techniką asynchroniczną

Medyk C - rozpoznaje migotanie komór, defibryluje energią 200J

5’

Medyk A - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk B - wentyluje pacjenta techniką asynchroniczną

Medyk C - bada pacjenta szukając 4H 4T - zauważa wyraźny obrzęk kończyny dolnej lewej

6’

Medyk A - wentyluje pacjenta techniką asynchroniczną

Medyk B - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk C - rozpoznaje VF, defibryluje energią 300J, podaje 1 mg adrenaliny i 300 mg amiodaronu

7’

Pojawia się zespół resuscytacyjny - wykonuje intubację dotchawiczą, podłącza pacjenta do wentylatora transportowego, zakłada urządzenie do kompresji klatki piersiowej.

Następnie przeprowadza badanie USG - widoczne znaczne przeciążenie prawej komory serca, masywna balotująca skrzeplina w prawym przedsionku.

10’

Pacjent otrzymuje leczenie fibrynolityczne i po telefonicznym poinformowaniu pracowni radiologii inwazyjnej zostaje skierowany do trombektomii przeskórnej

Czerwone flagi

Powikłania NZK wynikają z przedłużonego niedokrwienia, zwłaszcza mózgu. Dosyć częste są deficyty neurologiczne, zwłaszcza jeśli NZK trwa ponad 4-5 minut.
Należy pamiętać, że NZK jest stanem zagrożenia życia, związanym z największą śmiertelnością.
Pomimo właściwego leczenia przeżywalność wynosi średnio 8% (0-18%) w przypadku pozaszpitalnego NZK i średnio 25% (15-34%) w wewnątrzszpitalnym NZK.

Podsumowanie

  • Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to sytuacja, w której dochodzi do ustania mechanicznej czynności serca, co rozpoznajemy przez brak wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach.
  • Główną przyczyną NZK jest choroba niedokrwienna serca.
  • Rozpoznajemy je na podstawie triady objawów  - nagłej utraty przytomności, braku oddechu i wyczuwalnego tętna.
  • W razie wątpliwości rozpoznajemy NZK i wdrażamy zaawansowane zabiegi resuscytacyjne. 
  • Leczenie polega na uciśnięciach klatki piersiowej, wentylacji zastępczej, defibrylacji (w VF i pVT) oraz podaży adrenaliny i/lub amiodaronu.
  • Do poszukiwania odwracalnych przyczyn (4H i 4T) używamy kapnografii, badań krwi ocenianych w analizatorze parametrów krytycznych i USG. W razie ich wykrycia - natychmiast leczymy i rozważamy przedłużoną terapię (60-90 min).  
  • Jeżeli utrzymuje się asystolia, pacjent ma poważne przewlekłe choroby towarzyszące, był w złym stanie ogólnym przed NZK lub prowadzenie RKO nie jest zgodne z jego wolą rozważ zakończenie terapii.

Bibliografia

  1. Wytyczne resuscytacji ERC 2021

Sprawdź nasze MedycznePigułki.pl

Podziel się tym artykułem ze znajomymi

Myślisz o studiach medycznych?Sprawdź swoją intuicję!
wirtual-patient-man
Florian Kamiński, lat 50
Przywieziony do SOR z powodu bólu w klatce piersiowej i duszności.
Author image
Rafał Ferenc
Clinical Team Leader
Lekarz. Pasjonat medycyny ratunkowej i intensywnej terapii. Zakochany w ultrasonografii, jako sposobie nowoczesnego badania i symulowanym pacjencie, jako metodzie nowoczesnej edukacji medycznej.

Zobacz też inne posty

Zobacz także inne kategorie

Uzyskaj natychmiastowy dostęp do naszej bazy wiedzy!
Zapisz się do naszego Newslettera, zdobądź naszą praktyczną wiedzę prosto na swoją skrzynkę e-mail i wznieś swoją karierę na wyższy poziom. Zyskaj informacje o nowościach w Medcases, zniżkach i otrzymuj garść 100% przydatnej wiedzy medycznej.
Thank you! Your submission has been received!
Please check your mailbox and verify your email.
Oops! Something went wrong while submitting the form.