Podsumowanie

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to sytuacja, w której dochodzi do ustania mechanicznej czynności serca, co rozpoznajemy przez brak wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach.
Główną przyczyną NZK w populacji ogólnej jest choroba niedokrwienna serca.
U osób młodszych są to kanałopatie, wady wrodzone, zażywanie substancji odurzających.
NZK rozpoznajemy na podstawie badania przedmiotowego - nagła utrata przytomności, brak oddechu i wyczuwalnego tętna. Może również przebiegać w postaci drgawek lub objawiać się oddechami agonalnymi - w razie wątpliwości zawsze uznajemy, że u pacjenta doszło do zatrzymania krążenia.
Leczenie polega na uciśnięciach klatki piersiowej, wentylacji zastępczej, defibrylacji (w migotaniu komór i częstoskurczu komorowym bez tętna) oraz podaży adrenaliny i/lub amiodaronu.
Nagłe zatrzymanie krążenia, zwłaszcza w przebiegu PEA i asystolii, może być spowodowane przez odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (4H 4T). Do ich identyfikacji używamy kapnografii, badań krwi ocenianych w analizatorze parametrów krytycznych i USG. W razie wykrycia przyczyny - natychmiast ją leczymy i rozważamy przedłużoną terapię (60-90 min), za pomocą urządzeń do kompresji klatki piersiowej lub technik pozaustrojowego krążenia. 
Jeżeli utrzymuje się asystolia, pacjent ma poważne przewlekłe choroby towarzyszące, był w złym stanie ogólnym przed NZK lub prowadzenie RKO nie jest zgodne z jego wolą, należy rozważyć zakończenie terapii. 

Epidemiologia i etiologia

‍
Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to sytuacja, w której dochodzi do ustania mechanicznej czynności serca, co rozpoznajemy przez brak wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach.
Wtórnie dochodzi do utraty przytomności, bezdechu/oddechu agonalnego i postępującego uszkodzenia mózgu.

Znacząca większość NZK u osób dorosłych spowodowana jest schorzeniami kardiologicznymi
- choroba niedokrwienna serca stanowi 80% przyczyn. Pozostałe przypadki to głównie kardiomiopatie.
U osób młodych NZK częściej jest wynikiem zaburzeń dziedzicznych (np. kanałopatie), wrodzonych wad serca, zapalenia mięśnia sercowego oraz nadużywania substancji uzależniających.

‍

• Roczna częstość występowania pozaszpitalnego NZK w Europie wynosi 67-170 na 100 000 mieszkańców. 
• Roczna częstość występowania wewnątrzszpitalnego NZK w Europie wynosi 1,5-2,8 na 1000 przyjęć do szpitala.

Obraz kliniczny

Badanie podmiotowe

• nie ma możliwości zebrania wywiadu z pacjentem w NZK

ALE przed wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia pacjent może zgłaszać pewne niepokojące objawy, skłaniające do wezwania Zespołu Wczesnego Reagowania:

• omdlenie - szczególnie podczas wysiłku, w pozycji siedzącej lub leżącej na plecach
• ból w klatce piersiowej
• kołatania serca
• zawroty głowy i nagła duszność, towarzyszące zaburzeniom rytmu

Badanie przedmiotowe

• nagła utrata przytomności lub gwałtowny spadek punktacji w skali Glasgow
• drgawki 
• brak oddechu lub oddech agonalny (szczątkowe, pojedyncze, głośne, powolne westchnienia)
• niewyczuwalne tętno na tętnicach centralnych - tętnicy szyjnej lub udowej
• brak słyszalnych tonów serca

‍

NZK rozpoznajemy na podstawie badania przedmiotowego. 

W przypadku następujących wątpliwości diagnostycznych:

• czy tętno jest wyczuwalne (np. u pacjentów z obrzękami)
• czy mamy do czynienia z oddechem agonalnym (np. przy zaburzeniach oddychania związanych z chorobą OUN lub zatruciem)
• czy brak oddechu nie towarzyszy drgawkom (np. przedłużająca się faza toniczna napadu padaczkowego) 

uznajemy, że mamy do czynienia z NZK! 

Mniejszą szkodą dla chorego jest przeprowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) przy zachowanym krążeniu niż zaniechanie działań ratowniczych w NZK.

‍

Niemniej w trakcie resuscytacji wykonuje się badania dodatkowe, celem wykrycia odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia i oceny efektywności prowadzonych działań.

Diagnostyka

Laboratoryjna

• Glikemia - rozpoznanie hipo/hiperglikemii,
• Gazometria - wykrycie hipoksemii, istotnej kwasicy (przy przedłużonej RKO) i głębokiej niedokrwistości,
• Ponadto niektóre analizatory wykrywają methemoglobinę, karboksyhemoglobinę i sulfhemoglobinę (zatrucia),
• Jonogram -  diagnoza zaburzeń stężenia potasu, wapnia, magnezu, sodu

‍

Standardowo wszystkie powyższe badania wykonywane są przez analizator parametrów krytycznych.

Obrazowa

• koronarografia - wykrycie zmian w tętnicach wieńcowych, u pacjentów z wysokim podejrzeniem NZK w przebiegu zatorowości wieńcowej (dławicowy ból w klatce piersiowej, uniesienia odcinka ST w EKG)
• TK głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej - dokładniejsze badania, przydatne po powrocie spontanicznego krążenia.
• Ultrasonografia przyłóżkowa - badanie pierwszego wyboru w diagnostyce odwracalnych przyczyn NZK. Wykonuje się: 

• USG jam opłucnowych - odma, wolny płyn w opłucnej

- Ocenę serca w projekcji podmostkowej - tamponada, masywna zatorowość płucna, pseudo-PEA (stan skrajnego wstrząsu, wymagający np. intensywnej płynoterapii) 

- Ocenę serca w ECHO przezprzełykowym - monitorowanie skuteczności masażu serca

- Protokół FAST - wolny płyn w jamie brzusznej (hipowolemia)

- Doppler tętnicy szyjnej/udowej - powrót krążenia

‍

Kapnografia - potwierdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej, monitorowanie skuteczności prowadzenia RKO, wykrywanie powrotu spontanicznego krążenia krwi (ROSC)

‍

‍

EKG - monitorowanie z łyżek lub elektrod używamy do wyboru analizy rytmu i wyboru ścieżki leczenia.

‍

Rytmy defibrylacyjne

‍

• Migotanie komór (ventricular fibrillation VF)

‍

• Częstoskurcz komorowy bez tętna (pulseless ventricular tachycardia pVT)

‍

Rytmy nie do defibrylacji
‍

(dosyć często wywołane przez odwracalne przyczynami zatrzymania krążenia, opisane niżej)

‍

• Aktywność elektryczna bez tętna (pulseless electrical activity PEA) - może przyjmować elektrokardiograficzną postać niemal dowolnego rytmu

‍

• Asystolia

‍

Różnicowanie

Do stanów przypominających NZK możemy zaliczyć pseudo-PEA, działanie urządzenia wspomagającego pracę komór serca (np. LVAD), głęboką hipotermię, wpływ leków anestetycznych (np. opioidów), zatrucia (np. toksyną botulinową, tetrodotoksyną).

Przypominamy - w przypadku wątpliwości diagnostycznych uznajemy, że mamy do czynienia z NZK!

Leczenie

• Uciski klatki piersiowej (inaczej: pośredni masaż serca) lub masaż bezpośredni (np. podczas operacji kardiochirurgicznej, podczas torakotomii ratunkowej w urazowym NZK)

Układamy poszkodowanego na twardym podłożu (u pacjentów szpitalnych - opuszczamy łóżko do pozycji poziomej), na plecach (wyjątek - rotacja kobiet ciężarnych 15-30 stopni  w lewo). Masaż serca wykonujemy uciskając środek klatki piersiowej, z częstością 100-120/min, na głębokość 5-6 cm, pamiętając o właściwej relaksacji pomiędzy uciśnięciami.

W przypadku długotrwałego masażu serca, ograniczonej liczby personelu, RKO w trakcie transportu należy rozważyć zastosowanie urządzenia do kompresji klatki piersiowej (np. Lucas, Autopulse).

‍

• Defibrylacja - wykonywana w rytmach defibrylacyjnych, tzn. w migotaniu komór (VF) i częstoskurczu komorowych bez tętna (pVT).
  Należy rozpocząć od energii zalecanej przez producenta (dla większości defibrylatorów - 150 J) i zwiększać ją przy kolejnych wyładowaniach. Jeśli nie znasz zalecanej energii - użyj najwyższej możliwej.
  W przypadku NZK u monitorowanego pacjenta (np. na OIT) należy rozważyć wykonanie do trzech prób defibrylacji, z rosnącą energią, jedna po drugiej.

‍

• Stymulacja - wykonywana w przypadku asystolii z załamkami P

‍

‍

Ustawiamy częstość na 80/min.
Rozpoczynamy od maksymalnego natężenia i stopniowo zmniejszamy, aż do uzyskania wartości progowej (minimalnego natężenia, przy którym serce reaguje na stymulację), po czym dodajemy 10%/10 mA.

Przykładowo: ustawiamy częstość 80/min, rozpoczynamy od stymulacji 200 mA - uzyskujemy przechwycenie rytmu (widać na monitorze artefakty stymulacji, tętno na tętnicach centralnych odpowiada narzuconemu przez kardiomonitor). Następnie zmniejszamy natężenie i przy 95 mA stymulacja przestaje działać. Wyznaczamy ostatnią działającą wartość (100) i dodajemy do niej 10% -> 100 + 10%*100 = 110 [mA]

‍

• Podłączenie monitorowania
• Zapewnienie drożności dróg oddechowych
• Tlenoterapia maksymalnym stężeniem tlenu (przepływ 10-15 l/min)
• Prowadzenie wentylacji:

- w przerwie od uciśnięć, tzw. synchronicznej (udrożnienie dróg oddechowych bezprzyrządowe, rurki ustno-gardłowe, nosowo-gardłowe)

- niezależnie od uciśnięć, co 5-6 sekund, tzw. asynchronicznej (urządzeniami nadgłośniowymi, rurką intubacyjną)

• Założenie dostępu dożylnego lub doszpikowego

‍

Farmakoterapia:
(z racji skrajnie upośledzonego powrotu żylnego po podaniu każdego leku należy przepłukać wenflon 10-20 ml 0,9% NaCl i unieść kończynę)

• adrenalina 1 mg 

- w rytmach nie do defibrylacji - pierwsza dawka natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego

- w rytmach do defibrylacji - pierwsza dawka po 3. defibrylacji, kolejne co 3-5 min (w praktyce - co dwie pętle resuscytacji)

‍

• amiodaron 300 mg + 150 mg (rozpuszczamy w 5% glukozie -> nabieramy do strzykawki 20 ml roztworu glukozy, do każdej ampułki 150 mg amiodaronu wstrzykujemy 10 ml, mieszamy i odciągamy rozrobiony lek do strzykawki)

- w rytmach nie do defibrylacji - niestosowany

- w rytmach do defibrylacji - pierwsza dawka po 3. defibrylacji, kolejna po 5 defibrylacji

‍

• lidokaina (w razie braku amiodaronu) 100 mg + 50 mg

- w rytmach nie do defibrylacji - niestosowany

- w rytmach do defibrylacji - pierwsza dawka po 3 defibrylacji, kolejna po 5 defibrylacji

‍

• Techniki krążenia pozaustrojowego (np. ECMO) - w przypadku długotrwałej RKO, zwłaszcza przy leczeniu odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia (zwłaszcza hipotermii, zatorowości płucnej, wieńcowej, zatrucia).

‍

Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia to potencjalnie wyleczalne stany, których wykrycie i leczenie znacząco zwiększa szansę ROSC.

Zazwyczaj układa się je w akronimie 4H 4T, pochodzącym od angielskich nazw schorzeń (poniżej podano rozwinięcie akronimu oraz sposoby leczenia odwracalnych przyczyn NZK):

‍

4H

‍

• Hypovolemia (hipowolemia) - intensywna płynoterapia, przetaczanie preparatów krwiopochodnych
• Hypoxia (hipoksja) - tlenoterapia i prawidłowa wentylacja
• Hypo/hyperthermia (hipo/hipertermia) - ogrzewanie (koc grzewczy, wlew ciepłych płynów, płukanie pęcherza, żołądka, ECMO - najskuteczniejsza i docelowa metoda leczenia!) lub schładzanie (analogicznie do ogrzewania)
• Hypo/hyperkaliemia (zaburzenia metaboliczne):

hipokaliemia - wlew 20-40 mmol potasu

hiperkaliemia - podaż 1g CaCl2, 25 g glukozy z 10 j insuliny, 50 mmol wodorowęglanu sodu, hemodializa

hipoglikemia 20 g glukozy

‍

4T

• Tamponade (tamponada serca) - perikardiocenteza, torakotomia ratunkowa
• Toxins (toksyny) - dekontaminacja, podanie odtrutek, hemodializa
• Thromboembolism (tromboembolizm, zatorowość płucna i wieńcowa) - przezskórna interwencja wieńcowa, leczenie fibrynolityczne (np. 50 mg alteplazy), trombektomia płucna
• Tension pneumothorax (odma prężna) - odbarczenie igłowe, torakostomia otwarta, drenaż ssący

‍

Rozważ zakończenie leczenia, jeżeli:

• asystolia utrzymuje się 20 minut i brak odwracalnych przyczyn NZK
• NZK w mechanizmie nie do defibrylacji przy braku świadków zdarzenia, przy braku ROSC, gdy występują poważne przewlekłe choroby towarzyszące, pacjent był w złym stanie ogólnym przed NZK
• prowadzenie RKO nie jest zgodne z wolą i preferencjami pacjenta, bądź nie jest dla niego korzystne

‍

Praktyczny schemat zaawansowanych czynności resuscytacyjnych (ALS)

‍

‍

0’

Medyk A - zauważa utratę przytomności pacjenta, stwierdza brak oddechu i tętna, rozpoznaje NZK, woła o pomoc

‍

1’

Medyk A - kładzie łóżko na płasko, prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk B - przychodzi z workiem samorozprężalnym, maską i dzwoni po zespół resuscytacyjny

‍

2’

Medyk A - wentyluje pacjenta techniką synchroniczną

Medyk B - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk C - przychodzi z wózkiem reanimacyjnym, przykłada łyżki defibrylatora, rozpoznaje migotanie komór, defibryluje energią 150J

‍

3’

Medyk A - zakłada nadgłośniowe urządzenie do udrażniania dróg oddechowych, wentyluje pacjenta techniką asynchroniczną

Medyk B - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk C - zakłada wkłucie dożylne, przygotowuje leki

‍

4’

Medyk A - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk B - wentyluje pacjenta techniką asynchroniczną

Medyk C - rozpoznaje migotanie komór, defibryluje energią 200J

‍

5’

Medyk A - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk B - wentyluje pacjenta techniką asynchroniczną

Medyk C - bada pacjenta szukając 4H 4T - zauważa wyraźny obrzęk kończyny dolnej lewej

‍

6’

Medyk A - wentyluje pacjenta techniką asynchroniczną

Medyk B - prowadzi uciśnięcia klatki piersiowej

Medyk C - rozpoznaje VF, defibryluje energią 300J, podaje 1 mg adrenaliny i 300 mg amiodaronu

‍

7’

Pojawia się zespół resuscytacyjny - wykonuje intubację dotchawiczą, podłącza pacjenta do wentylatora transportowego, zakłada urządzenie do kompresji klatki piersiowej.

Następnie przeprowadza badanie USG - widoczne znaczne przeciążenie prawej komory serca, masywna balotująca skrzeplina w prawym przedsionku.

‍

10’

Pacjent otrzymuje leczenie fibrynolityczne i po telefonicznym poinformowaniu pracowni radiologii inwazyjnej zostaje skierowany do trombektomii przeskórnej

‍

Czerwone flagi

Powikłania NZK wynikają z przedłużonego niedokrwienia, zwłaszcza mózgu. Dosyć częste są deficyty neurologiczne, zwłaszcza jeśli NZK trwa ponad 4-5 minut.
Należy pamiętać, że NZK jest stanem zagrożenia życia, związanym z największą śmiertelnością.
Pomimo właściwego leczenia przeżywalność wynosi średnio 8% (0-18%) w przypadku pozaszpitalnego NZK i średnio 25% (15-34%) w wewnątrzszpitalnym NZK.

Podsumowanie

• Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to sytuacja, w której dochodzi do ustania mechanicznej czynności serca, co rozpoznajemy przez brak wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach.
• Główną przyczyną NZK jest choroba niedokrwienna serca.
• Rozpoznajemy je na podstawie triady objawów  - nagłej utraty przytomności, braku oddechu i wyczuwalnego tętna.
• W razie wątpliwości rozpoznajemy NZK i wdrażamy zaawansowane zabiegi resuscytacyjne. 
• Leczenie polega na uciśnięciach klatki piersiowej, wentylacji zastępczej, defibrylacji (w VF i pVT) oraz podaży adrenaliny i/lub amiodaronu.
• Do poszukiwania odwracalnych przyczyn (4H i 4T) używamy kapnografii, badań krwi ocenianych w analizatorze parametrów krytycznych i USG. W razie ich wykrycia - natychmiast leczymy i rozważamy przedłużoną terapię (60-90 min).  
• Jeżeli utrzymuje się asystolia, pacjent ma poważne przewlekłe choroby towarzyszące, był w złym stanie ogólnym przed NZK lub prowadzenie RKO nie jest zgodne z jego wolą rozważ zakończenie terapii.

‍

Bibliografia

1. Wytyczne resuscytacji ERC 2021

‍