Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy to zespół objawów wynikający z nadmiernego wydzielania hormonów tarczycy (HT), przekraczającego aktualne zapotrzebowanie tkankowe.

‍

Informacje ogólne

Objawy

• metaboliczne - hipertermia, hiperglikemia, zmniejszenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, osłabienie siły mięśniowej, zmniejszona gęstość kości, utrata masy ciała.
• układ sercowo-naczyniowy - nadciśnienie skurczowe (często przy prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym), tachykardia, kołatanie serca, nadkomorowe arytmie, niedomykalność zastawek, przerost mięśnia sercowego.
• układ nerwowy - niepokój, nadpobudliwość, bezsenność, wzmożenie odruchów ścięgnistych, drżenie mięśni.
• układ pokarmowy - biegunka.
• skóra - zwiększona potliwość, zaczerwienienie skóry, teleangiektazje.

‍

Najczęstsze przyczyny

Pierwotna (tarczycowa) nadczynność tarczycy
(niezależność tarczycy od stymulacji TSH)

• Choroba Gravesa-Basedowa - typowy jest rozwój orbitopatii tarczycowej, wytrzeszczu oczu, obrzęku przedgoleniowego, akropachii tarczycowej.
• Wole guzkowe toksyczne - może występować uczucie ucisku w szyi, utrudnienie oddychania, rzadziej dysfagia i kaszel.
• Wole autonomiczne - objawy uciskowe są takie jak w wolu guzkowym
• Hashitoxicosis - zazwyczaj po około miesiącu hashitoxicosis przechodzi w typowy wariant choroby Hashimoto.
• Rak tarczycy, najczęściej brodawkowaty, pęcherzykowy oraz jego przerzuty - mogą występować objawy uciskowe.
• Podostre zapalenie tarczycy, choroba de Quervaina - początkowo dominuje bolesny obrzęk tarczycy i gorączka.
• Ciche zapalenie tarczycy - niebolesne zapalenie tarczycy
• Poporodowe zapalenie tarczycy - niebolesne zapalenie, może wystąpić w ciągu roku od porodu.
• Działanie leków - preparaty jodu (środki kontrastowe), amiodaron (zawiera jod), lit, interferon α.

Wtórna (przysadkowa) nadczynność tarczycy
(nadmiar TSH lub nadmiar β-HCG)

• Guz przysadki, guz tyreotropinowy, najczęściej gruczolak. Może manifestować się objawami uciskowymi - niedowidzeniem dwuskroniowym, rzadko ból głowy, nudności, wymioty (objawy wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego).
• Tyreotoksykoza ciężarnych - β-hCG wytwarzany przez łożysko działa jak czynnik tyreotropowy (podobieństwo strukturalne do TSH).
• Guz trofoblastyczny, najczęściej zaśniad groniasty - patomechanizm jest podobny jak w przypadku tyreotoksykozy ciężarnych. Może powodować krwawienie z dróg rodnych.
• Inne przyczyny
  (pozatarczycowe pochodzenie hormonów tarczycy).
• Nadmierna podaż hormonów tarczycy, lewotyroksyny - jest dosyć częstym powikłaniem leczenia niedoczynności tarczycy.
• Wole jajnikowe - często występują objawy ginekologiczne: ból podbrzusza i zmiany regularności miesiączek.

Diagnostyka

Badania laboratoryjne

• TSH (0,4-4,0 mU/l)
  (thyroid-stimulating hormone)
  ↑ wtórna nadczynność tarczycy
  ↓ pierwotna nadczynność tarczycy, rzadziej pozatarczycowe pochodzenie hormonów tarczycy lub działanie β-hCG
• Tg (1–30 μg/l) - tyreoglobulina
  ↑ endogenna nadczynność tarczycy
  ↓ nadczynność tarczycy spowodowana nadmierną podażą hormonów tarczycy
• fT3 (4,0–7,8 pmol/l) - frakcja wolna (niezwiązana z białkami osocza) trójjodotyroniny
  (free triiodothyronine)
• fT4 (11,8–24,6 pmol/l) - frakcja wolna (niezwiązana z białkami osocza) tyroksyny
  (free thyroxine)
  ↑ nadczynność tarczycy
• anty-TSHR (<1 IU/l) - przeciwciała przeciw receptorom TSH
  (anti-thyroid stimulating hormone receptor antibodies)
  ↑ choroba Gravesa-Basedowa
• anty-TPO (<100 IU/mL) - przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie
  (anti-thyroid peroxidase antibodies)
  ↑ hashitoxicosis, choroba Gravesa-Basedowa
• anty-Tg (<100 IU/mL) - przeciwciała przeciw tyreoglobulinie
  (anti-thyroglobulin antibodies)
  ↑ hashitoxicosis, podostre zapalenie tarczycy, rzadziej choroba Gravesa-Basedowa 
• β-hCG (< 5 mIU/ml dla kobiety nieciężarnej) - podjednostka β gonadotropiny kosmówkowej
  (β human chorionic gonadotropin)
  ↑ tyreotoksykoza ciężarnych, guz trofoblastyczny

USG - ultrasonografia

• Powiększony gruczoł, obniżenie echogeniczności, niejednorodna echostruktura, znacznie zwiększone unaczynienie (piekło tarczycowe) - choroba Gravesa-Basedowa, 
• Powiększony gruczoł, obniżenie echogeniczności, niejednorodna echostruktura, widoczne węzły chłonne, prawidłowe lub zmniejszone unaczynienie - hashitoxicosis,
• Prawidłowy rozmiar gruczołu, niewyraźnie odgraniczone obszary o zmniejszonej echogeniczności, ze zmniejszonym unaczynieniem - podostre zapalenie tarczycy, poporodowe zapalenie tarczycy,
• Guz hipoechogeniczny, obecność mikrozwapnień, wysokość większa niż szerokość, naciekający charakter, brak otoczki, wzmożone centralnie unaczynienie - rak tarczycy,
• Guz hiperechogeniczny lub izoechogeniczny, bez zwapnień, szerokość większa niż wysokość, z otoczką, obwodowe unaczynienie - guz łagodny (np. wole guzkowe toksyczne).

Scyntygrafia

• Równomiernie zwiększone gromadzenie radioizotopu w obu płatach tarczycy - choroba Gravesa-Basedowa, rzadziej hashitoxicosis,
• Zwiększone gromadzenie radioizotopu w obrębie zmiany guzkowej - wole toksyczne, wole autonomiczne,
• Obniżenia jodochwytności, niemożność uzyskania obrazu tarczycy - podostre, ciche, poporodowe zapalenia tarczycy,
• Wychwytywanie jodu w obszarach poza tarczycą - przerzuty raka tarczycy, wole jajnikowe, tarczyca ektopowa.

BAC

(biopsja aspiracyjna cienkoigłowa)
Na podstawie morfologii komórek (utkanie brodawkowate, pęcherzykowe, obecność komórek oksyfilnych, wygląd chromatyny) patomorfolog klasyfikuje zmianę według sześciostopniowej skali Bethesda (od stopnia III rozważa się leczenie operacyjne).

‍

Leczenie

Antagoniści receptorów β-adrenergicznych 

• Propranolol (lek z wyboru) 10–40 mg (3 × dzień)
• Atenolol 25–50 mg (1–2 × dzień)
• Metoprolol 25–50 mg (2–3 × dzień)

Preferowane, gdy HR>90/min, nadkomorowe arytmie, retrakcja powiek, drżenie rąk, wzmożona potliwość. Leczenie z wyboru w podostrym, cichym, poporodowym zapaleniu tarczycy i hashitoxicosis. W pozostałych schorzeniach pełnią rolę pomocniczą (jeżeli same leki przeciwtarczycowe są skuteczne, nie należy stosować β-blokerów).

Działania niepożądane - zapalenie, skurcz oskrzeli, bradykardia, hipotensja, zaparcia.  

Tyreostatyki

• Tiamazol (lek z wyboru): początkowo 10–20 mg (2 x dzień). Po 3–6 tyg. dawka podtrzymująca 2,5–10 mg, (1 × dzień)
• Propylotiouracyl (u kobiet w ciąży): początkowo 100 (3 x dzień) lub 150 mg (2 x dzień), u kobiet w ciąży 100 mg/d. Po 4–8 tyg. dawka podtrzymująca 50–150 (1 x dzień)

Działanie ujawnia się po 1–3 tygodniach. Przed podaniem oceń morfologię krwi, AST, ALT, bilirubinę.
Jeżeli chory miał kiedykolwiek stwierdzoną agranulocytozę lub pojawi się ona podczas przyjmowania tionamidów to leczenie lekami z tej grupy jest bezwzględnie przeciwwskazane. 

Stosuje się je jako główne leczenie nadczynność tarczycy u kobiet w ciąży, choroby Gravesa-Basedowa i nadczynności tarczycy wywołanej jodem. W pozostałych schorzeniach pełnią rolę pomocniczą. 

Działania niepożądane - agranulocytoza (najszybciej pojawiają się gorączka i ból gardła), wysypka, bóle stawów, ostre zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna, objawy niedoczynności tarczycy, np.: uczucie zimna, zmęczenie, przyrost masy ciała, problemy z koncentracją, obrzęki, suchość skóry, zaparcia.

Leczenie jodem radioaktywnym (131I)

Pierwszy wybór w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa (zwłaszcza w nawrotach), woli guzkowych toksycznych i autonomicznych. Przed leczeniem należy odstawić tyreostatyki. Mężczyźni powinni stosować antykoncepcję przez 6 miesięcy po zakończeniu terapii.

Działania niepożądane - obrzęk i bolesność szyi, ślinianek, nudności, zaostrzenie orbitopatii, objawy niedoczynności tarczycy, np.: uczucie zimna, zmęczenie, przyrost masy ciała, problemy z koncentracją, obrzęki, suchość skóry, zaparcia.

‍

‍

Zabieg operacyjny

Jest leczeniem z wyboru w powikłaniach choroby Gravesa-Basedowa (orbitopatie) i przy podejrzeniu rozrostu złośliwego. W zależności od zakresu, obejmuje tyroidektomię totalną, subtotalną, hemityreoidektomię. Zabiegi nieradykalne umożliwiają u części chorych uzyskanie eutyrozy, radykalne wymagają przyjmowania hormonów tarczycy. 

Przed zabiegiem planowym należy dążyć do normalizacji hormonów tarczycy, po przez leczenie tyreostatykami.
Przed zabiegiem w trybie pilnym wskazana podaż jodu, β-blokerów, GKS, cholestyraminy.

Powikłania - krwawienie, zakażenie rany pooperacyjnej, tężyczka (na skutek usunięcia przytarczyc), zaburzenia fonacji, duszność, świst krtaniowy (uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego), objawy niedoczynności tarczycy, np.: uczucie zimna, zmęczenie, przyrost masy ciała, problemy z koncentracją, obrzęki, suchość skóry, zaparcia.

‍

W przypadku subklinicznej nadczynności tarczycy
(↓TSH, fT3 i fT4 w granicach normy) leczenie jest wskazane w wybranych grupach chorych:

TSH <0,1 mIU/l - leczenie jest wskazane u chorych ≥65. r.ż. oraz u młodszych chorych z objawami nadczynności tarczycy lub, gdy współistnieją czynniki ryzyka: choroba sercowo-naczyniowa, osteoporoza, menopauza.

TSH 0,1–0,4 mIU/l leczenie można rozważyć u chorych w wieku ≥65 lat, szczególnie jeśli współistnieje choroba sercowo-naczyniowa, u młodszych chorych z objawami nadczynności tarczycy lub w razie współistnienia poważnej choroby serca.

‍

‍

Przypadek medyczny

Wywiad wstępny

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się 24-letnia Pacjentka z powodu niezamierzonej utraty masy ciała (4 kg w ciągu 2 tygodni), biegunki i uderzeń gorąca. Sprawiała wrażenie nerwowej, mówiła, że mąż “nie może z nią wytrzymać w domu i zaczął brać nadgodziny w pracy”. 

‍

Parametry życiowe

‍

W badaniu przedmiotowym

Wilgotna, zaczerwieniona skóra, o wzmożonej ciepłocie. 

Przyspieszone, dobrze wypełnione tętno. Tarczyca wyczuwalna, powiększona, o prawidłowej konsystencji. Brak bolesności palpacyjnej szyi. Tachykardia, tony serca o wyraźnej akcentacji. Szmer pęcherzykowy obustronny, bez patologicznych zjawisk osłuchowych. Perystaltyka żywa, brzuch niebolesny, objawy otrzewnowe ujemne. W badaniu per rectum bez nieprawidłowości. Objawy oponowe ujemne. Siła mięśniowa i czucie zachowane. Wzmożone odruchy ścięgniste. 

‍

W badaniach laboratoryjnych

• Cholesterol całkowity 110 mg/dl 
• HDL 53 mg/dl
• LDL 50 mg/dl
• Triglicerydy 80 mg/dl
• β-hCG 0 mIU/ml
• TSH 0,02 mUI/l
• fT3 24 pmol/l
• fT4 51 pmol/l
• anty-TSHR ujemne
• anty-TPO 808 IU/mL
• anty-Tg 442 IU/mL

‍

USG

Gruczoł tarczowy powiększony, o ostrych zarysach i niejednorodnej echostrukturze. Prawidłowe unaczynienie. Ukazano powiększone, izoechogeniczne węzły chłonne w dolnych częściach obu płatów.

‍

Pytania

1. Jakie stwierdzasz nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych?
2. Jaka jest najbardziej prawdopodobna diagnoza?
3. Jakie zastosujesz leczenie? 

‍

Odpowiedzi

1. W badaniach widoczne są wykładniki lipolizy (obniżony cholesterol całkowity, LDL i triglicerydy), obniżone TSH, podwyższone stężenia hormonów tarczycy (fT3, fT4), podwyższone miano przeciwciał przeciw peroksydazie i tyreoglobulinie.
2. Obraz kliniczny, wyniki badań laboratoryjnych i badania USG są typowe dla hashitoxicosis. 
3. Należy podać β-bloker, najlepiej propranolol. W związku z przejściowymi objawami i prawdopodobnym rozwojem przewlekłego zapalenia tarczycy typu Hashimoto wskazana jest kontrolna wizyta, powtórne badanie TSH, fT3, fT4 i włączenie leczenia lewotyroksyną w przypadku objawów niedoczynności tarczycy.