Majaczenie w SOR

Są w medycynie takie stany zagrożenia życia, z którymi niemal każdy lekarz prędzej czy później się spotka, niezależnie od wybranej przez siebie specjalizacji. W związku z tym powinien umieć je rozpoznawać i leczyć. 

Jedną z takich sytuacji jest majaczenie, czyli delirium - zespół chorobowy przebiegający z zaburzeniami świadomości. Przyczyną delirium jest najczęściej ogólnoustrojowa dekompensacja organizmu. 

‍

Niektórzy żywią przekonanie, że jest to ostry stan psychiatryczny, dotyczący najczęściej osób starszych lub uzależnionych od alkoholu. Nic bardziej mylnego. Rzeczywiście, objawy neuropsychiatryczne często występują wcześnie i są mocno nasilone. Etiologia majaczenia jest jednak złożona, istnieje wiele czynników ryzyka i może ono wystąpić u pacjenta w każdym wieku. 

‍

Rozpoznanie 

^‍

Majaczenie można rozpoznać posługując się kwestionariuszem CAM (Confusion Assessment Method). Skrócona wersja CAM uwzględnia: 

A - Ostry początek oraz falujący przebieg  

B - Zaburzenia uwagi 

C - Zaburzenia myślenia

D - Zaburzenia świadomości 

‍

Aby postawić diagnozę majaczenia należy stwierdzić wystąpienie zarówno objawów A i B ORAZ obecności objawów C lub D. 

‍

Różnicowanie 

‍

Majaczenie często przypomina w obrazie klinicznym otępienie. Aby zróżnicować te dwa stany należy zebrać wywiad z rodziną, jednak warto mieć świadomość, że nie zawsze będzie on zupełnie miarodajny. Jeśli jest to niemożliwe pozostaje nam ocena stopnia nasilenia objawów i stanu ogólnego pacjenta.  

Najważniejszym kryterium różnicującym jest CZAS TRWANIA OBJAWÓW. Delirium rozwija się w ciągu kilku(nastu) godzin, maksymalnie kilku dni. Demencja jest postępującą chorobą, której objawy rozwijają się powoli, czasem latami. 

W majaczeniu ponadto bardziej nasilone są zaburzenia rytmu dobowego oraz spostrzegania - występują na przykład omamy wzrokowe. Występuje też znaczne pogorszenie uwagi i silne pobudzenie psychoruchowe. Chorzy z otępieniem z kolei rzadko prezentują deficyty uwagi - starają się odpowiadać na pytania, chociaż często nie są w stanie tego zrobić.

‍

W wywiadzie powinniśmy uwzględnić: czas trwania objawów, ich nasilenie, choroby współistniejące i przyjmowane leki, uzależnienie od substancji psychoaktywnych, ogólny wcześniejszy stan zdrowia pacjenta, wydarzenia stresujące w ostatnim czasie (np. śmierć wieloletniego partnera, przeniesienie do nowego miejsca).  

‍

Przyczyny 

‍

Do czynników wyzwalających majaczenie należą: 

• Leki (p-bólowe, antybiotyki, B-blokery, antyarytmiczne, digoksyna, diuretyki), GKS, antycholinergiczne, leki p-cukrzycowe, sedatywne, nasenne, p-padaczkowe, antydepresanty, niektóre preparaty ziołowe, zwiotczające);
• Substancje toksyczne (etanol, metanol, CO, heroina, halucynogenne, glikol, szałwia, bieluń); 
• Infekcje; 
• Zaburzenia metaboliczne (elektrolitowe, hormonalne, niedobory dietetyczne, zaburzenia w gazometrii, wrodzone wady metabolizmu); 
• Zaburzenia OUN (infekcje, urazy, padaczka, choroby psychiczne); 
• Niewydolność narządowa;
• Inne (oparzenia, porażenie prądem, hipotermia, hipertermia, urazy).

‍

Diagnostyka 

‍

Nie istnieje uniwersalny schemat diagnostyki majaczenia, ponieważ może ono wystąpić w przebiegu wielu różnych stanów chorobowych. Decyzje należy podejmować w oparciu o wywiad oraz obraz kliniczny i znajomość czynników ryzyka u danego pacjenta. 

• Podłącz pacjenta do monitora. Kontroluj parametry życiowe, wykonaj EKG. Pobierz krew na badania - wykonaj morfologię z rozmazem, glikemię, gazometrię, elektrolity (sód, potas, magnez, wapń), CRP,  enzymy wątrobowe, mocznik, kreatyninę, amoniak, badanie ogólne moczu. Rozważ oznaczenie troponiny i RTG klatki piersiowej. 
• Zweryfikuj leki, które przyjmuje pacjent. Odstaw te, które mogą powodować majaczenie. 
• Równocześnie zadbaj o nawodnienie pacjenta, zapewnij mu spokojne otoczenie i lecz istniejący ból. W razie silnego pobudzenia możesz użyć pasów i małych dawek haloperidolu. 
• Jeśli powyższe działania nie zapewniły rozpoznania skieruj pacjenta na TK OUN. 
• Jeśli obrazowanie OUN nie przyniosło rezultatu zleć panel toksykologiczny, narkotykowy, witaminę B12, kwas foliowy, hormony tarczycy. Jeśli podejrzewasz przyczynę neurologiczną rozważ MRI, EEG, punkcję lędźwiową. 
• Może dojść do sytuacji, kiedy mimo wszystkich powyższych nie udało się ustalić przyczyny stanu pacjenta. Nie wpadaj w panikę! Jeszcze raz przeanalizuj dane i zbadaj pacjenta. Możesz mieć do czynienia z przedłużonym majaczeniem lub majaczeniem o nieokreślonej etiologii. 

Załóżmy jednak, że udało się znaleźć przyczynę. Ustabilizuj stan pacjenta i skieruj go na odpowiedni oddział. 

‍

Leczenie

‍

Postępowanie jest zależne od przyczyny. Podstawą jest zdiagnozowanie jej i eliminacja czynnika wyzwalającego. 

Należy dążyć do zapewnienia pacjentowi spokojnego otoczenia oraz o prawidłowe nawodnienie i kontrolę elektrolitów - odwodnienie to jedna z głównych przyczyn majaczenia u osób starszych. Duże znaczenie ma kontrola bólu, szczególnie u pacjentów onkologicznych, po operacjach i urazach - ból jest czynnikiem nasilającym objawy delirium. 

‍

Majaczenie hipoaktywne (bez nasilonego pobudzenia psychoruchowego) leki sedatywne są przeciwwskazane. 

‍

W przypadku delirium hiperaktywnego podaj:

haloperidol

‍0,5-1 mg p.o. lub przez zgłębnik, do dawki 2-3 mg. 

2,5 mg i.m. u pacjentów ze szczególnie nasilonym pobudzeniem psychoruchowym. 

W przypadku przeciwwskazań do podania haloperidolu podaj benzodiazepinę. Niezależnie od wybranego preparatu pamiętaj, by pacjentom powyżej 60 r.ż. podać dawkę zredukowaną o 50% od standardowej. 

Jeśli pomimo leków pacjent jest agresywny rozważ zastosowanie przymusu bezpośredniego (pasy). 

‍

Przeciwwskazania do zastosowania haloperidolu obejmują, m.in.: stany śpiączkowe, klinicznie istotne zaburzenia rytmu serca, niewyrównaną hipokaliemię, jednocześne stosowanie leków wydłużających odstęp QT, chorobę Parkinsona, zahamowanie czynności OUN.

‍

W większości przypadków konieczna będzie konsultacja neurologiczna. 

‍

Majaczenie nałożone na objawy otępienia

‍

Jest to często spotykana sytuacja w praktyce klinicznej. 

Typowo występuje nagłe pogorszenie stanu oraz nowe objawy u osoby z demencją w wywiadzie. 

Oprócz poszukiwania przyczyny pogorszenia stanu warto włączyć wtedy małe dawki leków przeciwpsychotycznych podawanych wieczorem:

• risperidon 0,25 mg/d p.o., 
• olanzapina 2,5 mg/d p.o., 
• kwetiapina 12,5-25 mg/d p.o.

Ewentualne zwiększenie dawek skonsultuj z psychiatrą.
Pamiętaj, że leczenie przeciwpsychotyczne u pacjentów z demencją zwiększa ryzyko zgonu, dlatego stosuj je krótkotrwale. 

‍

Czy dzwonić po psychiatrę?

‍

Majaczenie zazwyczaj nie jest wskazaniem do hospitalizacji psychiatrycznej. 

‍

O konsultację poproś jeśli nie udało się ustalić przyczyny majaczenia lub pacjent jest agresywny i nie udaje zapanować się nad jego zachowaniem, a także kiedy po wyprowadzeniu z delirium nadal prezentuje objawy psychiatryczne (np. depresję, manię). 

‍

Jeśli majaczenie się przedłuża, a nie udało się znaleźć jego przyczyny w SOR, przyjmij pacjenta do szpitala.

‍

Podsumowanie 

‍

Pamiętaj - majaczenie jest stanem zagrożenia życia.

Wymaga intensywnego poszukiwania przyczyny oraz leczenia i hospitalizacji. 

Stosuj szeroką diagnostykę, uwzględniającą najczęstsze przyczyny majaczenia, jednocześnie stale kontroluj parametry życiowe pacjenta, zadbaj o spokojne otoczenie, prawidłowe nawodnienie, lecz istniejący ból. 

‍

W przypadku pacjentów z nasilonym pobudzeniem psychoruchowym lekiem z wyboru jest haloperidol w małej dawce, podany doustnie lub domięśniowo. W razie potrzeby nie bój się zastosować środków przymusu bezpośredniego. 

‍

Jeśli znajdziesz przyczynę skieruj pacjenta na odpowiedni oddział.
Jeśli nie uda Ci się ustalić powodu delirium, leczenie objawowe nie przynosi efektu, a stan przedłuża się - również przyjmij pacjenta do szpitala. Warto wtedy poprosić o konsultację psychiatryczną. 

‍

Źródło

• “Niezbędnik lekarza dyżurnego SOR” Janusz Springer, Jacek Kleszczyński, PZWL 2021,
• “Psychiatria” Gałecki P., Szulc A., Edra Urban & Partner Wydawnictwo, Wrocław 2018,
• “Stany nagłe w psychiatrii. Podręcznik psychiatrii ratunkowej.” Peter Neu, PZWL, Warszawa 2022,
• “Haloperidol WZF. Charakterystyka Produktu Leczniczego”,
• “Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe” J. Gucwa, M. Ostrowski, Medycyna Praktyczna, Kraków 2018 

‍